Cuando “más fármacos” pueden significar “más crisis epilépticas"

¿Cómo puede ser que, a veces, el subir o añadir medicamentos, no sólo no mejore, sino que pueda empeorar las crisis en personas con epilepsia?

Suena contraintuitivo, pero pasa: a veces, subir dosis o añadir más medicación antiepiléptica termina empeorando el control. No hablamos de retirar tratamiento “a lo loco”, sino de ajustar con criterio para que el plan tenga sentido para tu tipo de epilepsia y tus objetivos.

Imagina el caso (muy real) de una madre con un niño con Lennox–Gastaut (LGS): en cada visita se añadía “algo más” porque seguían las caídas. Resultado: más somnolencia, más siestas… y más crisis tónicas nocturnas. Cuando el equipo decidió simplificar y evitar la sedación mantenida, mejoraron las mañanas, bajaron las caídas y la familia recuperó rutina.

¿Por qué puede pasar?

• Somnolencia y activación del sueño en síndrome de Lennox-Gastaut y otras epilepsias relacionadas. En LGS, las crisis tónicas aparecen sobre todo durante el sueño, y la somnolencia las facilita. Si usamos benzodiacepinas como clobazam o clonazapa, o incluso demasiada medicación de rescate de forma continuada o a dosis altas, podemos entrar en un círculo vicioso: más sueño → más crisis.

• Más disociación = más crisis funcionales. Cuando coexisten crisis funcionales (no epilépticas), los sedantes pueden acentuar la desconexión y perpetuar los episodios. Las benzodiacepinas son útiles para crisis epilépticas, pero no para crisis funcionales: aumentan el riesgo de sedación, confusión, frecuencia de crisis y tratamientos innecesarios.

• El fármaco equivocado para el tipo de epilepsia. En epilepsias generalizadas (ausencias, mioclonías), fármacos como carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, gabapentina, tiagabina o vigabatrina pueden agravar las crisis o inducir nuevos tipos (p. ej., estatus de ausencias). En algunos tipos de malformaciones del desarrollo cortical que producen epilepsia focal, los fármacos de “generalizada”, como valproico o levetiracetam, pueden empeorar las crisis. Clasificar bien el síndrome y la causa es clave.

• Politerapia sin plan. Cuatro o más antiepilépticos a la vez suelen traer más efectos adversos y peor adherencia. Sumar por sumar rara vez ayuda; muchas veces, sustituir o reducir carga funciona mejor que acumular. Esto depende del tipo de epilepsia y su gravedad. A veces sumar varios fármacos, pero a dosis bajas, puede ser mejor que dos fármacos a dosis altas. Pero todo se debe hacer con mucho cuidado y rigurosidad, vigilando crisis, efectos cognitivos y conductuales, vídeo-EEG periódico, analíticas de sangre.

• Y otros mecanismos. Existen fenómenos paradójicos y de idiosincrasia farmacodinámica que aún no entendemos bien: el mismo fármaco que ayuda a unos puede empeorar a otros. También pueden influir interacciones entre fármacos, cambios en el sueño y en la adherencia.

Señales de alerta de “sobrecarga”

Si tras subir dosis o añadir un fármaco notas más crisis, aparecen nuevos tipos (p. ej., mioclonías o ausencias que antes no estaban), hay somnolencia marcada con más caídas, o aumentan las crisis con diferentes características -que podrían ser crisis funcionales, antes llamadas “pseudocrisis” o “psicógenas”-, conviene revisar el plan. Un diario de crisis y sueño ayuda a verlo claro.

Hoja de ruta para ajustar (con seguridad)

1. Confirmar el diagnóstico: tipo de epilepsia y causa, y objetivo principal o prioridades (¿reducir caídas? ¿acortar ausencias? ¿mejorar alertamiento o atención?).

2. Racionalizar la politerapia: si añado uno, tener un plan claro para no acumular fármacos sin sentido. Añadir y plantear retirada de otro simultánea o tras ver respuesta según el caso.

3. Evitar sedación mantenida en LGS y otras encefalopatías epilépticas: benzodiacepinas mejor intermitentes en periodos de empeoramiento, con plan de salida y vigilancia del sueño.

4. Plan específico si hay crisis funcionales: psicoeducación, terapia psicológica (CBT/terapia centrada en disociación), estrategias de interrupción del episodio; menos fármacos, más herramientas.

5. Monitorizar de forma activa: diario, revisiones cortas tras cada cambio, y medir tanto crisis como efectos adversos y calidad de vida.

Preguntas rápidas

• ¿Bajar puede ser peligroso? Sí, si se hace sin supervisión. Por eso hablamos de reducciones lentas, un cambio cada vez y con una vía clara de rescate si aparecen más crisis. Si la situación es muy mala, de somnolencia y efectos adversos, a veces la reducción tiene que ser más rápida o hacerse en un ingreso o vídeo-EEG.

• ¿Qué fármacos pueden empeorar generalizadas? Carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, gabapentina, tiagabina o vigabatrina, entre otros, pueden agravar ausencias/mioclonías y precipitar estatus de ausencias.

• Tengo LGS, ¿qué hago con las benzodiacepinas? Úsalas con objetivo y tiempo (pautas intermitentes o de rescate) y evita la sedación crónica sin un plan; vigila el sueño porque el sueño activa las crisis tónicas. Cuidado con el exceso de medicación de rescate.

• Elegir bien los fármacos y sus dosis: echamos la culpa los efectos adversos al último fármaco que entró, pero muchas veces tiene que ver con la acumulación o combinación de todos, y la carga de dosis. Es fundamental estudiar bien la causa (genética, neuroimagen, vídeo-EEG, otros) y elegir mejor los medicamentos a usar y combinar, además de una buena elección de su posología (una, dos o tres veces al día según el caso).

En resumen

No se trata de “quitar por quitar”, sino de diseñar un tratamiento más racional y basado en el conocimiento de la epilepsia. En muchas personas, reducir la carga farmacológica mejora los efectos adversos y, a veces, también las crisis.

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